Ритм работы сердца рождается в нем самом. Сердце, извлеченное из организма млекопитающего, в течение некоторого времени продолжает ритмично сокрашаться. Сокращается, хотя и в значительно более редком темпе, даже небольшой кусочек изолированной сердечной мышцы. Ритм здорового сердца возникает в небольшом участке правого предсердия, так называемом синусовом узле. Отсюда возбуждение по проводящим путям распространяется на мышцы предсердий и в лежащий на границе между предсердиями и желудочками предсердно-желудочковый узел. Здесь возбуждение несколько задерживается, что позволяет предсердиям сократиться и изгнать кровь в желудочки, пока они еще находятся в расслабленном состоянии. Затем возбуждение переходит в ветвящиеся проводящие пути желудочков и достигает всех областей сердечной мышцы. Эта система весьма сложна и потому довольно уязвима, но ухудшение функции или даже гибель большинства ее участков часто не представляют большой опасности, так как работу поврежденных или погибших участков обычно принимают на себя другие, неповрежденные. Несмотря на автономность синусового узла и проводящей системы, их деятельность регулируется нервной системой и содержащимися в крови биологическими, а также лекарственными веществами. В регуляции ритма сердца принимает участие только вегетативная нервная система, не зависящая прямо от коры головного мозга. Поэтому ускорить или замедлить частоту сердечных сокращений по своему желанию человек обычно не может.
В медицине принято обозначать все нарушения деятельности тканей сердца, вырабатывающих и проводящих импульсы, как аритмии, хотя во многих случаях при этих состояниях ритм сердца остается правильным и аритмию удается выявить только с помощью электрокардиограммы. К аритмиям относят, в частности, случаи резкого изменения темпа сердечных сокращений, т. е. его убыстрения или замедления в отсутствие изменения собственно ритма. Известно несколько десятков видов нарушений сердечного ритма и проводимости. Большинство из них встречается редко, поэтому ниже речь пойдет только о самых распространенных.
Синусовая тахикардия. Так обозначают учащение сердечных сокращений, связанное с частой выработкой импульсов синусовым узлом, т. е. обычным местом их возникновения. Синусовая тахикардия возникает у здоровых людей при тяжелой физической работе или сильном волнении. Синусовую тахикардию считгот патологической, если у здорового взрослого человека в положении лежа частота пульса постоянно выше 90/100 ударов в минуту. Она часто наблюдается при неврозах, особенно при так называемой вегегосо-судистой, или нейроциркуляторной, дистонии, неврозе, сопровождающемся выраженной тревогой; повышении функции щитовидной железы и многих других заболеваниях, не поражающих непосредственно сердце. Эта патачогия иногда служит первым признаком сердечной недостаточности. Синусовая тахикардия может быть постоянной или возникать в форме более или менее выраженных и длительных приступов. При патологической синусовой тахикардии лечение направлено на борьбу с основным, вызвавшим ее, заболеванием. Если она носит приступообразный характер, в момент приступа нередко помогают успокаивающие средства: экстракт и настой корня валерианы, валидол, валокордин (корвалол). Во многих случаях в лечении нет надобности, так как эта аритмия безопасна для жизни и обычно не ощущается больными.
Синусовая браднкарлия. Брадикардия — это урежение сердечного ритма. Синусовая брадикардия, при которой пульс в покое ритмичен. но не превышает 55—60 ударов в минуту, встречается гораздо реже, чем синусовая тахикардия. Иногда наблюдается у здоровых людей, особенно у спортсменов, и лечения в этих случаях не требует. Раздражение гак называемого блуждающего нерва (например, натуживание, надавливание на глазные яблоки) может вести к возникновению синусовой брадикардии, которая сразу же по окончании действия раздражающего фактора проходит. К подобному раздражению ведет и воздействие некоторых веществ, накапливающихся в организме при желтухе, а также повышение внутричерепного давления, развивающееся при травмах и некоторых заболеваниях центральной нервной системы. Врачи в таких случаях направляют усилия на лечение основной болезни. Иногда, особенно у людей пожилого и старческого возраста, к синусовой брадикардии ведет поражение самого синусового узла. Если урежение пульса резко выражено и вызывает слабость, головокружения и обмороки, приходится применять хирургическое лечение (подшивание искусственного водителя ритма — кардиостимулятора).
Синусовая аритмия. Это нарушение ритма характеризуется плавным переходом от более быстрого темпа сердечных сокращений к более медленному и наоборот. В той или иной степени синусовая аритмия присуща всем здоровым людям: во время вдоха частота сердечных сокращений несколько повышается, а во время выдоха снижается. Выраженная синусовая аритмия в большей степени характерна для заболеваний нервной системы, чем для болезней сердца. В подавляющем большинстве случаев лечения не требует.
Экстрасистолия. Так называют аритмию, проявляющуюся экстрасистолами, т. е. необычными, преждевременными сокращениями сердца, вызываемыми импульсом, возникающим в сердечной мышце вне синусового узла. Пауза в работе сердца после экстрасистолы обычно продолжительнее, чем после нормального сокращения. Экстрасистолы наблюдаются очень часто, а у людей старше 50 лет почти всегда. Подчас экстрасистолы субъективно не воспринимаются, но могут ощущаться как перебои в работе сердца, мгновенное «замирание» с последующим сильным толчком. Иногда экстрасистолы возникают редко (одна в несколько дней), иногда же крайне часто (например, каждое второе сокращение сердца). Для отдельных больных экстрасистолия весьма тягостна, особенно потому, что у людей тревожных и мнительных она вызывает страх, хотя в подавляющем большинстве случаев эта аритмия совершенно безопасна для жизни и почти не влияет на насосную функцию сердца. Исключение представляют немногие больные, у которых экстрасистолы связаны с тяжелым поражением сердечной мышцы, однако и у них энергичное лечение значительно уменьшает возможность перехода экстра-систолии в более тяжелые нарушения сердечного ритма.
Нарокси шальная тахикардия. Во многих случаях экстрасистолы не ограничиваются одним преждевременным сокращением, а следуют одна за другой. Таких экстрасистол может быть две, три и более. Если их больше трех, нарушение ритма называют пароксиз-мальной тахикардией. Она возникает в связи с тем, что возбуждение, возникшее в патологическом очаге, начинает циркулировать по сердечной мышце необычными путями и каждый раз, проходя замкнутый путь, вызывает преждевременное сокращение. Парок-сизмальная тахикардия протекает в виде приступов (пароксизмы), каждый из которых включает от А—5 до многих тысяч сокращений. В отличие от синусовой тахикардии, приступ которой начинается постепенно (сердце как бы разгоняется), пароксизмальная тахикардия характеризуется совершенно внезапным началом. Скажем, частота сердечных сокращений мгновенно подскакивает от 70 до 160—200 в минуту. Так же внезапно пароксизм и обрывается. Чаще всего экстрасистола, запускающая приступ, возникает в предсердиях; в этом случае тахикардию называют предсердной, или надже-лудочковой (суправентрикулярной). Эта форма не опасна для жизни, хотя пароксизмы, если они не ограничиваются несколькими сокращениями, могут протекать тяжело. Часто больной сам находит механические приемы, помогающие прекратить приступ (см. ниже). Более тревожно развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии, нередко требующей энергичного лекарственного и даже хирургического лечения.
Мерцательная аритмия. Это нарушение ритма относится к довольно распространенным. Связано оно с тем, что мышца предсердий возбуждается хаотически, отдельные волокна как бы подергиваются, поэтому предсердия в целом не сокращаются. Желудочки же, на долю которых падает почти 90 % механической работы сердца, сокращаются нормально, но совершенно неритмично. Известна и более упорядоченная форма мерцательной аритмии — трепетание предсердий. При нем возбуждение циркулирует по предсердиям с частотой около 300 раз в минуту, но в желудочки проводится только каждый второй, третий или четвертый импульс.
Обычно мерцательная аритмия протекает в виде приступов, но может носить и постоянный характер. Приступообразная (пароксизмальная) форма мерцательной аритмии у разных больных и на протяжении длительного времени у одного и того же больного протекает неодинаково. Многие больные вообще не замечают приступов, если те непродолжительны и частота сокращений сердца во время приступа не слишком велика. Нередко пароксизм сопровождается слабостью и ощущением беспорядочного сердцебиения. Чем тяжелее поражение сердечной мышцы, чем выше частота сердечных сокращений и длительнее приступ, тем хуже переносит его больной. Если приступ возникает на фоне грубых изменений сердечной мышцы (при пороке сердца, инфаркте миокарда, миокардите), он может сопровождаться острой сердечной недостаточностью. Пароксизмы мерцательной аритмии чаще всего проходят самостоятельно. Если же пароксизм затянулся и вызывает тягостные ощущения или какие-то осложнения, приходится обрашаться к «скорой помощи», так как механические приемы, помогающие при пароксизмальной тахикардии, при мерцательной аритмии неэффективны.
Реже наблюдается постоянная форма мерцательной аритмии. В одних случаях на протяжении более или менее длительного времени ей предшествуют пароксизмы; в других случаях она возникает сразу.
Выяснить, какая болезнь сердца привела к мерцательной аритмии, врачам удается не всегда. Иногда ее появление обусловлено наследственностью, и болезнь протекает совершенно доброкачественно. Случается, что причиной аритмии становятся болезни сердца (пороки, ишемическая болезнь) или поражения сердца, связанные с болезнями других органов (например, с повышением функции щитовидной железы). В этих случаях лечение основного заболевания благоприятно сказывается на течении аритмии. Более чем у 90 % больных врачам удается восстановить нормальный ритм, но делать это далеко не всегда целесообразно, так как часто перспектива сохранения правильного ритма на приемлемый срок (хотя бы 1—2 года) в высшей степени сомнительна.
Нарушения проводимости. К аритмиям относят также нарушения, связанные с замедлением или прекращением движения импульса по проводящим путям (блокада). Причины блокад так же разнообразны, как и причины собственно нарушений сердечного ритма. Подавляющее большинство блокад не сопровождается сердечной аритмией и недостаточностью кровообращения; такие блокады не нуждаются в лечении. Однако иногда, особенно при тяжелых болезнях сердца, возникают нарушения проводимости, существенно ухудшающие состояние больных: ритм сердца резко уреживается (иногда частота сердечных сокращений меньше 40 в минуту), что приводит к головокружениям или обморокам.
Далеко не все больные с нарушениями ритма и проводимости сердца нуждаются в медикаментозном лечении, ограничении двигательного режима, диете или других лечебных мероприятиях. Лечение необходимо лишь в тех случаях, когда эти нарушения тягостны для больного, чреваты серьезными осложнениями или уже привели к их развитию.
Для лечения собственно нарушений ритма создано множество лекарственных средств, но ни одно из них нельзя назвать идеальным. Более того, чем действеннее определенное противоаритмическое средство, тем вероятнее, что оно вызовет тот или иной неприемлемый побочный эффект. Если назначенное врачом лекарство не вызывает серьезного побочного действия, применять его нередко приходится постоянно в течение многих месяцев и даже лет. Лекарств, способствующих устранению нарушений проводимости, пока не существует. Для лечения тяжелых и опасных для жизни нарушений ритма и проводимости разработан ряд хирургических операций, цель которых или удалить патологический очаг возбуждения в сердечной мышце, или прервать патологические проводящие пути, или повторно устранять уже возникшую аритмию серией специально запрограммированных электрических стимулов, или, наконец, навязать сердцу искусственный ритм. Последние две операции основаны на подшивании специальных миниатюрных аппаратов — электрических кардиостимуляторов.
Нередко врач назначает больным с тяжелыми аритмиями не собственно противоаритмические средства, а лекарства, способные предотвратить злокачественное, т. е. опасное для жизни, течение аритмии. Речь идет о так называемых бета-адреноблокаторах. Хотя эти лекарства далеко не всегда способны устранить нарушение сердечного ритма, их постоянный прием необходим, поскольку избавляет больного от серьезной опасности.
К сожалению, ни режим, ни диета, ни физиотерапия, ни народные средства не оказывают благоприятного влияния на течение аритмий. Некоторые виды лечения, например иглоукалывание, при нарушениях сердечного ритма просто опасны. Сравнительно редко аритмия возникает лишь в определенной ситуации, например при физической нагрузке. В подобных случаях фактор, провоцирующий развитие аритмии, желательно исключить. Возникновению и рецидивированию нарушений ритма, безусловно, способствует злоупотребление спиртным.